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La Sanità: bene comune da tutelare


A cura del Presidente Bruno Rossi

Lucca, lì 21 agosto 2008

Storia sintetica del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.)


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La Sanità pubblica, istituita con la legge n. 833 del 1978, è stata stravolta con due consecutivi Decreti Legislativi nel 1992, il dlgs. n. 502/92 e nel 1993 il dlgs. n. 517/93, che hanno cambiato le caratteristiche del Sistema Sanitario Nazionale (S.S.N.) da sistema pubblico a sistema di tipo privatistico.

Un breve excursus storico, descritto nella pagina “Istituzione S.S.N.”, mostrerà le tappe ed i momenti di questo processo involutivo, contro il quale sarebbe opportuno opporre un referendum abrogativo che ridarebbe dignità pubblica al S.S.N.





La degenerazione del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.): l’aziendalizzazione


Come già indicato dal termine, l'aziendalizzazione è il cambiamento completo della filosofia operativa alla base della legge istitutiva del S.S.N., legge n. 833/78: il criterio predominante diventa quello dell'utile e del profitto e non quello della tutela della salute. L'anticostituzionalità di questa trasformazione è stata aggirata con una serie di pretesti che partivano dalla constatazione di un cattivo funzionamento delle Unità Sanitarie Locali (U.S.L.), addebitato alla gestione "politica" dei suoi organi. Anziché agire sulle leve di controllo, basato sulle leggi in vigore, si è preferito cambiare la struttura verticistica della U.S.L., che è rimasta pur sempre espressione del potere politico regionale. Gattopardescamente "si è cambiato tutto per non cambiare nulla".

Questo quadro involutivo è stato perfezionato con la cosiddetta riforma "Bindi", dlgs. 229/1999, i cui principi "riformatori", hanno avuto come punti di riferimento:
  • Regionalizzazione
  • Sistema di finanziamento
  • Quasi-mercato
  • Aziendalizzazione
  • Nuova struttura organizzativa delle aziende ed introduzione di meccanismi operativi
  • Introduzione delle assicurazioni sostitutive

I cambiamenti conseguenti avvenuti sono stati i seguenti:
  1. La funzione di indirizzo e controllo dei Comuni viene meno (USL autonome - cambiamento del "referente" politico).
  2. Regionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.):
    • Maggiore autonomia nel governo e coordinamento dei Servizio Sanitario Regionale (S.S.R.) (dimensione territoriale delle ASL; identificazione ospedali aziende “quasi-mercato”; nomina Direttore Generale; assetti delle aziende sanitarie, accreditamento); maggiore responsabilizzazione finanziaria: finanziamento (in parte) e copertura dei disavanzi (in parte).
    • Maggiore responsabilizzazione finanziaria: finanziamento (in parte) e copertura dei disavanzi (in parte).
  3. Riduzione dei poteri nazionali (soprattutto sugli aspetti organizzativo-gestionali).

Sul piano analitico:
  • per quanto riguarda il punto 1) in realtà scompare un'importante forma di controllo sull'operato gestionale, mentre il cambiamento è solo al massimo del referente politico del gestore dell'U.S.L. che acquista la dimensione di "Manager", abbondantemente retribuito.
  • per quanto riguarda il punto 2) la "REGIONALIZZAZIONE" è consistita solo in un cambio di edichette: si parla di Servizio Sanitario Regionale (S.S.R.), ma il servizio Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) era già articolato su base regionale e le U.S.L., a volte ridotte di numero, hanno cambiato intestazione chiamandosi Aziende Sanitarie U.S.L. (A.S.L.), tanto che la prima grande spesa è consistita nel cambiamento dei loghi illustrativi delle U.S.L.

Il complesso dei concetti contrabbandati come "nuovi", così come riassunti in una corso di lezioni di "Economia e gestione dei servizi pubblici e sanitari" tenute nel 2007-2008 presso l'Università di Bergamo, si rifanno, per quel che riguarda all'Aziendalizzazione, a quattro essenziali indirizzi:

  • Autonomia delle nuove Aziende Sanitarie (organizzativa, contabile, patrimoniale, gestionale e tecnica).
  • De-burocratizzazione (eteroreferenzialità) e gestione secondo i principi di efficacia, efficienza ed economicità.
  • Introduzione del General Management (contratti privati, a tempo determinato, con valutazione della performance dei Direttori Generali; contratti privati anche per Direttore Amministrativo e Direttore Sanitario).
  • Nuovi strumenti di gestione: nuovi sistemi contabili, di P&C, di gestione del personale, “marketing” pubblico.

Conseguentemente nella struttura organizzativa sono state introdotte logiche manageriali con conseguenti modelli operativi:

  1. Direzione “monocratica” (direttore generale, scelto dalla Regione, che nomina direttore sanitario ed amministrativo):
    • General management
    • Rapporto “fiduciario” con la capogruppo (Regione)
  2. Rafforzamento organi di staff (controllo di gestione, marketing, ecc.) caratterizzati da elevata professionalità, flessibilità e rapporto fiduciario con la Direzione Generale
  3. Tendenze in atto sulla gestione del personale:
    • Maggiore autonomia delle aziende nell’attribuzione incarichi dirigenziali
    • Introduzione della retribuzione di risultato
    • Diffusione dei sistemi di valutazione, che comportano un esplicito giudizio sulle performance dei dirigenti
  4. Sistemi di programmazione e controllo basati sugli output (obiettivi “versus” risorse):
    • Articolazione dell’azienda in CdR
    • Utilizzo budget complessi (ob.vi su attività e qualità)
    • Collegamento della retribuzione di risultato al raggiungimento degli obiettivi

L'Aziendalizzazione ha prodotto una grande differenza fra i livelli di assistenza, che per legge costituzionale doveva essere uniforme in tutto il territorio. Inoltre ha introdotto elementi di "falsa concorrenza" fra le cosiddette "Aziende", in rapporto ai livelli di assistenza ed alla "capacità" di attrarre i pazienti visti come "clienti"; un'altra conseguenza è la creazione di una burocratizzazione aziendale i cui costi sono stati enormi, distraendo notevoli risorse economiche alla cura ed all'assistenza dei pazienti; ancora, è stata ricercata una riduzione dei costi dell'assistenza sanitaria, riducendo i livelli dei servizi ed il loro numero, corrispondentemente a quelli degli operatori sanitari, la cui presenza è la vera ed unica funzione di un sistema sanitario. Si è introdotto un sistema d'incentivazione delle prestazioni dei "manager", basato sul risparmio operato sulle prestazioni sanitarie, che si può considerare un vero e proprio interesse privato in atti d'ufficio. Tra l'altro questa depauperazione dei servizi "offerti", in realtà obbligatori, dal Sistema Sanitario, ha prodotto un corrispondente degrado del livello assistenziale. Non esistono più forme generalizzate di prevenzione, che doveva essere il cardine di ogni riduzione di costo; l'assistenza agli anziani ed ai pazienti cronici viene considerata una forma di spreco, tanto che viene ridotto il numero di posti letto destinati alla lungodegenza: si è addirittura ricorsi alla definizione di "Ospedali per Iperacuti". Attualmente fra le linee praticate sta avendo grande successo la concezione di "Quasi Mercato", che prevede:

  • Parziale separazione tra acquirente “per conto del paziente” (Azienda USL) e produttore (nuove Aziende Ospedaliere).
  • Sistema di pagamento a tariffe per prestazione => tensione competitiva tra produttori.
  • Sistema di finanziamento a quota capitaria della ASL con pagamento della mobilità (i soldi seguono il paziente) => governo della domanda da parte della Azienda USL

tariffa ssn per prestazione

Quanto su esposto è avvenuto soltanto col pretesto che una gestione pubblica sia incapace e fonte di spreco, quando basta confrontare i livelli di spesa sanitaria pre-riforma De Lorenzo-Garavaglia del 1992-1993 e quelli successivi.

In ogni caso, come dimostrato nella grafico nr. 1 tratta da "Evoluzione della spesa sanitaria nel decennio dal 1995 al 2004", dell'AGE.NA.S. (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali),

Evoluzione della spesa sanitaria nel decennio dal 1995 al 2004
grafico nr. 1

"Dal 1995, anno in cui le disposizioni del decreto legislativo n. 502/92 hanno trovato piena attuazione, al 2004 la spesa sanitaria complessiva è cresciuta del 80, 79%, passando da 48136 a 87027 milioni di euro (...) ." (cfr. "Evoluzione della spesa sanitaria nel decennio dal 1995 al 2004", AGE.NA.S.)

La dinamica evolutiva dimostrata dalla tabella è eloquente: la spesa complessiva è aumentata enormemente.

Andando ad analizzare la ripartizione della spesa nei vari capitoli, ci soccorre il grafico nr. 2:

SSN ripartizione della spesa nei vari capitoli
grafico nr. 2

L'articolo su citato continua:

"A fronte di un incremento complessivo, per i dieci anni, del 80,79 % , la spesa per le diverse funzioni presenta percentuali di incremento molto differenti. Comparativamente più contenuto, nel decennio, è l’incremento della spesa per il “personale” (43,70%); ciò è sicuramente da ascrivere, in primo luogo, alle normative degli ultimi anni che hanno disposto limitazioni alle assunzioni di personale nelle pubbliche amministrazioni.

Ben più consistente è, invece, l’incremento della spesa per “beni e servizi” (122,43%). E’ da tener presente che in detta voce sono inseriti, dall’anno 1998, gli oneri relativi all’IRAP, imposta che ha sostituito i contributi sanitari, che fino all’anno 1997 erano compresi nella voce “ personale”, la cui l’incidenza può essere valutata in circa il 2,30% . All’elevato incremento della spesa per “beni e servizi” ha contribuito, in modo sostanziale, l’aumento degli oneri sostenuti dalle aziende sanitarie per esternalizzare alcune attività; il processo è stato favorito sicuramente dal blocco delle assunzioni di personale.

Incrementi inferiori alla media si registrano nella voce “medicina di base” che comprende i costi dei medici di medicina generale, dei pediatri e della guardia medica (75,07%) e nella voce “ospedaliera convenzionata” che comprende i costi degli IRCCS, dei Policlinici universitari, degli Ospedali classificati e delle case di cura accreditate (66,91%).

Un incremento molto elevato (135,14%) si evidenzia, anche, nella voce “farmaceutica”. E’ da sottolineare, in proposito, che la maggiore crescita si è registrata nell’anno 2001 rispetto all’anno 2000 (33%), a causa della abolizione del ticket a livello nazionale, disposta dalla legge finanziaria di quell’anno. Alcune misure di contenimento introdotte, successivamente, da diverse Regioni (ticket regionali, distribuzione diretta di farmaci, ecc.) non sono state sufficienti per riportare i consumi farmaceutici ai livelli precedenti all’abolizione del ticket nazionale."


E' da notare anche i dati riportati sono spesso aggregati in modo tale da rendere ben riconoscibile la fonte di spesa, ad esempio le spese del personale sono comuni sia a quello apicale amministrativo, che agli altri amministrativi ed al personale sanitario che ne costituisce più dell'80%, parallelamente si fa notare che i cosiddetti "Obiettivi di Piano", che rappresentavano gli "incentivi", nel 1995 rappresentavano lo 0.82% del totale, superando di 5 volte le spese per gli oneri finanziari, mentre successivamente sono scomparsi.

In sostanza ci troviamo in corrispondenza di una forma di disinformazione su base statistica che non favorisce la lettura e l'analisi dei dati: "Ci sono bugie, atroci bugie e poi ci sono le statistiche", affermava Benjamin Disraeli.

Quanto al peso di questo tipo di manipolazione si rinvia alla successiva grafico nr. 3 relativo all'anno 2005 (cfr. "Evoluzione della spesa sanitaria corrente, "


ripartizione percentuale spesa capitoli SSN 2005
grafico nr. 3 (ultim di pag. 3 doc. "Evoluzione della spesa SSN", AGE.NA.S.)

"La spesa per le diverse funzioni presenta percentuali di incremento molto differenti. Gli incrementi maggiori si concentrano su “Beni e servizi”, “Specialistica convenzionata” e “Altre prestazioni”. In quest’ultimo aggregato è inclusa la spesa per prestazioni di assistenza riabilitativa extra ospedaliera estensiva o intermedia a ciclo diurno e/o continuativo rivolta al recupero funzionale di soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa, acquistate da altri soggetti pubblici della Regione o da strutture accreditate sia della Regione sia extra Regione (centri di riabilitazione accreditati, istituti di riabilitazione ex art 26 l. 833/78, IRCCS privati di riabilitazione); per gli acquisti di servizi per assistenza integrativa e protesica da altri soggetti pubblici della Regione e da strutture private, di prodotti dietetici per alimentazione particolare, di presidi sanitari, per gli acquisti di prestazioni di assistenza termale, medicina dei servizi, assistenza psichiatrica, assistenza agli anziani, tossicodipendenti ed alcolisti.

Occorre evidenziare inoltre, che dall’anno 2005 la nuova normativa prevede che la spesa per l’acquisto di prestazioni dai Policlinici pubblici non debba essere classificata nell’aggregato “Ospedaliera convenzionata” ma inclusa nelle voci “Personale” e “Beni e Servizi”; analogo spostamento è previsto progressivamente per gli IRCCS pubblici a partire dal 2003. Infatti l’obbligo della redazione del Mod. CE e SP da parte di questi ultimi vale a partire dal 2003, ma il consolidamento è stato effettuato progressivamente fino al 2005. In particolare, il consolidamento ha riguardato: nel 2003 11,6 milioni di euro della spesa per la “Ospedaliera convenzionata”, nel 2004 478 milioni di Euro, nel 2005 800 milioni di euro per gli IRCCS pubblici e 1.070 milioni di euro per i Policlinici universitari pubblici, che sono stati riallocati negli aggregati “Personale” e “Beni e Servizi” come rappresentato nella tabella n.3.

ridistribuzione spesa ospedaliera convenzionata

Il costo per il personale è stato, nel 2005, pari a 31.758 milioni di euro rispetto a 29.200 (rivalutato); esso è cresciuto del 8,76% rispetto al 2001 (base rivalutata). L’incremento risulta essere più contenuto rispetto alle altre componenti. Ciò è sicuramente da ascrivere, in primo luogo, alle normative degli ultimi anni che hanno disposto limitazioni alle assunzioni di personale nelle pubbliche amministrazioni. Nell’ultimo biennio si è registrata tuttavia una dinamica di crescita marcata, riconducibile ai rinnovi contrattuali. L’andamento è inoltre
influenzato dal progressivo consolidamento dei costi degli IRCCS pubblici nei bilanci regionali. Tale fenomeno, che incide sulla spesa per il “Personale”, sulla spesa per “Beni e servizi” e sulla spesa per l’ ”Ospedaliera convenzionata” nel 2003 ha riguardato solo le Regioni Calabria e Sardegna, nel 2004 ha riguardato anche il Friuli Venezia Giulia, la Liguria, le Marche, la Campania e la Puglia.

Nel 2005 al consolidamento dei costi di tutti gli IRCCS pubblici si sommano i costi dei Policlinici pubblici. Questo fenomeni, oltre a influenzare la valutazione della serie storica, richiedono molta prudenza nella comparazione dei trend di crescita delle singole Regioni, non essendo tale tipo di strutture presenti in tutte le Regioni e laddove lo sono, hanno dimensioni molto diverse. La componente personale con un peso del 34 % sul totale spesa corrente comprende il costo relativo al ruolo sanitario, professionale, tecnico e amministrativo (646.050 totale unità nel 2004). Il ruolo sanitario assorbe circa l’ 80 % dell’intero costo del personale.
"

Considerazioni finali


L'evoluzione negativa del Sistema Sanitario Nazionale, in termini legislativi ed operativi, ha comportato il passaggio da un sistema pubblico volto alle esigenze sanitarie della popolazione, ad una struttura, per giunta decentralizzata, di tipo privatistico, che tutela solo gli interessi di una piccola parte delle sue componenti: infatti, solo i "vertici" di queste strutture sono ampiamente remunerati sul piano funzionale e soprattutto monetario. In sostanza c'è stato lo spostamento dell'uso delle risorse finanziarie verso una sola e piccola parte del sistema, che ne assorbe una notevole parte (basti pensare agli stipendi goduti dai Direttori Generali, Amministrativi e Sanitari delle varie A.S.L., che tra l'altro non rispondono degli eventuali e frequenti dissesti operati sul bilancio). A fronte di questo notevoli risorse sono state spese per creare una classe burocratica atta a gestire la questione sanitaria in termini via via più restrittivi. Il risultato finale è che si è passati dal
"tutto a tutti" al "niente a ognuno".

Contro questa tendenza, che ormai è giunta a un punto in cui è stata raschiata la botte al di là delle doghe e del fondo, è necessario che si passi ad un'azione di tipo REFERENDARIO, tendente a ripristinare lo stato di diritto così come previsto dall'art. 32 della Costituzione Italiana.